[Blog] Maternité, pauvreté et système de santé défaillant

Par Tabitha Wanja

Dans le vaste quartier de Makadara à Nairobi, une jeune femme se fraye un chemin sur des sentiers accidentés, un grand sac rempli de légumes variés en équilibre sur sa tête. Un autre sac pèse sur son bras. Son jeune enfant trébuche de temps à autre en évitant les passages difficiles, essayant de la suivre tandis qu'’ils se hâtent vers le marché où elle doit se démener pour trouver de la place et vendre ce qu’elle peut pour la journée. Son visage porte les stigmates de l’inquiétude : la douleur dans son ventre qui s’arrondit et la santé fragile de son enfant, qui a récemment survécu de justesse à une crise de paludisme.

J’ai passé récemment plusieurs semaines à Makadara et dans le quartier voisin de Kasarin, à discuter avec des femmes enceintes et allaitantes, les agents de santé communautaires bénévoles qui leur rendent visite, ainsi que les infirmières et les sage-femmes qui les mettent au monde. J’ai constaté que les ménages supportent un fardeau qui incombait auparavant aux gouvernements et aux bailleurs de fonds, et que le système de financement de la santé, à des degrés divers, pénalise les femmes et leurs enfants qui en ont le plus besoin.

Ce scénario se répète sur l’ensemble du continent et, selon la Commission économique pour l’Afrique, le continent ne finance actuellement que 41 % de son budget de santé. Ces carences, constatées au quotidien par la population, révèlent la vulnérabilité des systèmes de santé, dont les femmes et les enfants sont les principales victimes.

Prenons l’exemple du Kenya, qui a réalisé des progrès considérables dans la mise en œuvre d’une ambitieuse numérisation du secteur de la santé et d’une vision claire visant à garantir l’accès à des soins abordables, même pour les personnes en situation de vulnérabilité. Le budget de la santé du pays est principalement financé par les gouvernements nationaux et locaux grâce aux impôts. Les particuliers sont imposés pour accéder au Fonds d’assurance maladie sociale (SHIF), qui alimente le système de cotisations obligatoires pour les personnes ayant un emploi formel. Le défi, non seulement pour le Kenya mais aussi pour la plupart des pays africains, est de savoir comment fournir une assurance abordable aux personnes travaillant dans le secteur informel – celles qui se démènent au quotidien pour survivre, sans aucune garantie de revenu régulier.

Selon la Note d’orientation n° 5 de 2025 du Conseil national de la population et du développement, le budget alloué par l’État à la santé ne représente actuellement que 3 % du budget national, bien loin de l’objectif de 15 % fixé par Abuja.

Le financement des donateurs, qui constituait autrefois un pilier majeur du financement de la santé au Kenya, a subi un nouveau coup dur lorsque l’Agence américaine pour le développement international (USAID) a réduit son soutien en début 2025.

Parmi les femmes avec lesquelles je me suis entretenue, les mêmes difficultés ressurgissaient sans cesse, s’entremêlant de manière à échapper à toute catégorisation simpliste de difficultés sociales, économiques et psychologiques.

La structure familiale elle-même se redessine. De nombreux ménages sont coupés de leur famille élargie, ayant quitté la campagne pour la ville afin de gagner leur vie, et doivent désormais faire face à la solitude et à la déception, avec peu de soutien. Cette situation a souvent un impact négatif sur leur santé mentale. De nombreuses femmes enceintes ou allaitantes n’ont plus leur propre mère ou une figure maternelle pour les encadrer dans leur rôle de mère, comme c’était le cas pour les générations précédentes, et leurs conjoints sont souvent tout aussi absents, accaparés par des emplois subalternes et chronophages qui laissent peu de place à la vie de famille.

Cette absence a une origine économique. La plupart des familles dépendent de l’économie des petits boulots, et, faute d’instruction, les femmes se retrouvent souvent à effectuer des tâches ménagères comme la lessive, le ménage ou la garde d’enfants, selon des conditions imposées unilatéralement par leurs employeurs. Elles sont souvent victimes d’exploitation, dans des emplois mal rémunérés et non négociables. Ces mêmes difficultés économiques poussent certains hommes à abandonner leur compagne, se sentant démunis face à la hausse du coût de la vie et à la rareté des emplois. Une femme que j’ai rencontrée est rentrée chez elle après son accouchement pour s’apercevoir que son mari était parti définitivement.

Ce sont les mères les plus jeunes qui en souffrent le plus. J’ai rencontré une jeune fille mineure, alors en terminale, qui avait accepté un emploi pour compléter le maigre salaire de sa mère, mais qui a été exploitée sexuellement par l’homme qui lui avait proposé ce travail. Lorsqu’elle a découvert qu’elle était enceinte, elle l’a caché à sa mère et a tenté d’avorter, une expérience qui a failli lui coûter la vie. Quand sa mère l’a appris, elle a été chassée de la maison et l’agresseur avait disparu depuis longtemps. Elle a été accueillie par des amis pendant plusieurs mois, jusqu’à ce que sa mère la retrouve. Les deux femmes se sont réconciliées peu avant son accouchement. La plupart des jeunes mères n’ont pas cette chance. Beaucoup d’entre elles sont abandonnées par leur famille et doivent élever seules leurs enfants.

Rien de tout cela ne reste en dehors des cliniques. L’accès aux soins est compromis car la plupart des gens n’ont pas les moyens de se les payer. Même celles qui cotisent scrupuleusement au SHIF, le système censé garantir une couverture universelle, constatent que les établissements publics n’offrent guère plus que des consultations, ce qui les oblige à se procurer des examens d’imagerie, des médicaments et d’autres services ailleurs, à des coûts souvent inabordables.

La nutrition aggrave le problème : malgré les recommandations des professionnels de santé sur les groupes alimentaires nécessaires à une grossesse saine, de nombreuses femmes n’ont pas les moyens de les suivre, et un nombre important d’entre elles reçoivent un diagnostic d’anémie et se voient prescrire des compléments alimentaires pour augmenter leur taux de fer, soit trop chers, soit présentant des effets secondaires tels que des nausées et des vomissements, surtout à jeun, un état dont souffrent déjà beaucoup de ces mères.

Le coût cumulatif est autant psychologique que physique. Placées dans des situations aussi précaires, certaines femmes sont entraînées dans l’exploitation sexuelle à des fins lucratives. D’autres se tournent vers la petite délinquance, comme le vol à l’étalage, pour survivre, ce qui les plonge dans un sentiment de culpabilité et de honte, et accroît leur vulnérabilité au lieu de l’atténuer.

Les agents de santé communautaires bénévoles, chargés de veiller à ce que les mères reçoivent des soins adéquats, sont eux-mêmes sous-payés, perçoivent des salaires irréguliers et ne possèdent aucune formation médicale. Devant surveiller l’hygiène, l’alimentation et le bien-être général des femmes qui leur sont assignées, ils doivent également exercer des emplois à temps partiel pour subvenir à leurs besoins, un travail qui empiète sur le temps qu’ils pourraient consacrer à leurs patientes.

Les agents de santé communautaires bénévoles sont confrontés à une pression supplémentaire de la part des mères qui évitent complètement les cliniques, ayant perdu confiance dans les établissements de santé pour les raisons évoquées précédemment. Avec les mères adolescentes et jeunes mères en particulier, les agents de santé communautaires bénévoles sont parfois contraints de les accompagner personnellement à leurs rendez-vous et de leur rappeler régulièrement de prendre leurs compléments alimentaires, ce qui comble ainsi un manque d’accompagnement dont beaucoup de ces jeunes filles ne bénéficient pas à la maison.

Outre les agents de santé communautaires bénévoles, les infirmières et les sage-femmes jouent un rôle essentiel dans le bien-être maternel, avant et après l’accouchement. Leur rôle, dont la complexité est souvent sous-estimée, est particulièrement important dans les communautés où les femmes ont peu de contrôle sur leur propre situation.

Les conseils d’hygiène et de nutrition prodigués dans les cliniques sont souvent dispensés par simple formalité, les professionnels de santé étant bien conscients que seule une petite fraction des patientes peut réellement les suivre. L’eau, essentielle à toute hygiène, est rare et fortement rationnée, même lorsqu’elle arrive au robinet.

Les mères, quant à elles, expriment peu de confiance envers les prestataires de soins, qu’elles accusent d’être déconnectés de leur réalité. Beaucoup d’entre elles soulignent être tombées enceintes malgré l’utilisation de méthodes de planification familiale censées garantir une grossesse au moment opportun.

Les établissements de santé sont également perçus comme mal préparés aux urgences telles que les hémorragies post-partum. La plupart des centres de santé de ces régions ne disposent pas des capacités nécessaires pour les interventions complexes comme les césariennes, et lorsqu’un transfert vers un établissement spécialisé est nécessaire, les ambulances sont souvent indisponibles.

Alléger ce fardeau exigera bien plus qu’une augmentation du budget global de la santé. Il faudra des interventions ciblées, adaptées aux défaillances spécifiques du système pour ces femmes. L’Afrique ne finançe actuellement que 41 % de son budget de santé,

il existe néanmoins des raisons d’un optimisme prudent. En avril 2026, la Commission économique pour l’Afrique (CEA) a profité de sa cinquante-huitième Conférence des ministres africains des finances, de la planification et du développement économique, à Tanger (Maroc), pour lancer officiellement l’Initiative pour un financement durable de la santé – appelée « Transformer le financement de la santé en Afrique » – ainsi que la Déclaration de Tanger sur le financement durable de la santé. Les discussions ont mis en lumière le constat que la santé n’est pas une dépense, mais un investissement dans les personnes, la productivité et la prospérité. Les gouvernements doivent repenser les systèmes de financement, étendre l’assurance maladie et la mutualisation des risques, renforcer l’engagement du secteur privé et accroître la résilience.

L’objectif d’Abuja, fixé à 15 %, répond directement aux problèmes mis en évidence à Makadara et Kasarani, notamment le sous-financement chronique, la fragmentation de la couverture d’assurance et des systèmes de santé qui répercutent discrètement leurs coûts sur les ménages. Pour les décideurs politiques, il offre à la fois un cadre de référence (la santé comme investissement souverain plutôt que comme fardeau social) et une architecture concrète pour combler les lacunes que ma mission d’enquête a révélées.

Que peuvent faire les gouvernements ?

1. Augmenter les crédits alloués à la santé pour atteindre l’objectif de 15 % fixé par Abuja, selon un calendrier contraignant. Il ne s’agit pas d’un plafond indicatif. Les crédits alloués aux comtés ne peuvent plus stagner aux alentours de 3 %.

2. Rendre la couverture du SHIF réellement effective, et non pas seulement obligatoire ; l’étendre au-delà des consultations pour inclure l’imagerie médicale, les médicaments et les soins d’urgence maternelle, afin que les mères cotisant à l’assurance cessent de payer deux fois pour la même grossesse.

3. Financer les services d’obstétrique d’urgence de base dans les centres de santé primaires et départementaux, constituer des banques de sang approvisionnées, disposer de blocs opératoires fonctionnels pour les césariennes et mettre à disposition des ambulances dédiées aux transferts, afin que les hémorragies et les accouchements compliqués ne soient pas laissés au hasard ou à l’éloignement.

4. Subventionner et diversifier l’offre de suppléments de fer et de nutriments dans les établissements publics, notamment en proposant des formulations mieux tolérées, afin que l’anémie traitable ne soit plus un obstacle récurrent à l’accès aux soins, mais plutôt un diagnostic ponctuel.

5. Formaliser et rémunérer correctement les agents de santé communautaires, afin qu’ils ne soient pas contraints d’exercer des activités annexes qui empiètent sur le temps et la confiance nécessaires pour soutenir les mères qui leur sont confiées.

6. Investir dans la qualité des conseils et du suivi en matière de planification familiale, afin de réduire l’écart entre les promesses faites aux femmes concernant la contraception et la réalité vécue par beaucoup d’entre elles.

En fin de compte, la pauvreté aggrave les souffrances des femmes dont la priorité devrait être d’élever la prochaine génération. Elle nuit à leur productivité durant leurs meilleures années d’activité. Il est urgent de remédier à la négligence dont souffre cette population si l’on veut réaliser de véritables progrès.